「手術」、「處置」均為積極的醫療行為，然而「手術」、「處置」差在，分別規定於《全民健康保險醫療費用支付標準》第二部第二章的第七節與第六節，而大多數保單會依照標準區分手術與處置，而有不同理賠情形。 不少有爭議的手術認定，是該種手術出現在健保支付標準第二部第二章第六節（2-2-6）的治療處置，常見的項目像是創傷縫合、大腸鏡息肉切除術、尿路結石體外震波碎石術、清創手術、雷射手術、皮膚腫瘤、疣電燒治療、皮膚冷凍治療等。 當保單條款將手術的認定限制在2-2-7範圍內，2-2-6內的項目就不予理賠。 第一，越來越多的手術在門診時即可完成，有些實支實付醫療險保單條款對於手術費用保險金理賠是以「住院手術」為前提，因此「門診手術」沒有理賠，快點看看你的保單條款中有沒有將門診手術列入保障範圍。
依照目前實支實付條款，大致上區分為「概括式條款」與「列舉式條款」，簡單講所謂的「概括式」指的是，列出保障範圍，除了不保項目之外，其他幾乎都賠；而「列舉式」則是「有列就有賠，沒列就沒賠」。 網頁介紹內容因篇幅有限僅摘錄要點，為保護消費者權益，詳細內容請消費者務必參閱保誠人壽保單條款約定。 被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。 健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節 但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。 被保險人於保險契約有效滿一年且一年內無理賠紀錄者，保誠人壽於次一保險年度內將該被保險人之「保險金額」提高5%，惟於理賠給付紀錄發生之次一保單年度回復原投保之「保險金額」，並按本項前段之約定重新計算。 這麼做，保費支出勢必又得增加，其實我們可以善用保單契約變更當中的「保障內容變更」權利，加保新的保險商品、取消舊的保險商品，讓舊保單在整體保費不改變太大的前提下，也能跟上醫療趨勢。
健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節: 健保的支付標準
手術實際為一英譯名詞，原文為Operation，其意思為根據已確立的標準程序依次完成某一任務的操作。 在醫療的過程中，為求患者病情得到緩解，對患者的身體開展一段具侵襲性的治療過程，稱為手術，何謂侵襲性，就是對身體正常組織進行破壞，也正因為如此，醫療手術或多或少都有其危險性。 手術與處置關於醫療險，長久以來一直有手術與處置的理賠爭議，不是所有讓醫師動到手術刀的行為，都叫做手術。
但藥品經主管機關認定不得販售者，自主管機關函知保險人之發文日起，暫停支付，暫停支付後六個月內，廠商未檢附製造許可移轉經主管機關核定或備查之證明文件者，取消該品項之健保給付。 原開發廠藥品尚在專利期內或仍屬監視期中藥品者，以同規格原開發廠藥品應核算藥價之百分之八十為支付價格。 （1）原開發廠藥品尚在專利期內或仍屬監視期中藥品者，以原開發廠藥品最低價規格量換算後價格之百分之八十為支付價格。 1.原開發廠藥品尚在專利期內或仍屬監視期中藥品者，以同規格原開發廠藥品最低價之百分之八十為支付價格。 一、新建議收載通過 健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節 BA/BE 藥品，以不高於本標準收載之已實施 BA/BE之同成分、規格、劑型、劑量之最低支付價格核價。 一、交付病人之藥品包裝為主管機關核准之包裝；或交付病人鋁箔片裝之藥品，其藥品每一片鋁箔紙上所刊印之內容符合藥品查驗登記審查準則相關規定。
健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節: 「門診手術」理賠不限制 2-2-7 範圍的實支實付醫療險推薦
A13.不用，如果僅申請醫療保險金，意外事故欄位就不需填寫，若申請意外理賠，應填寫意外事故發生時間、地點與經過，如為工作意外時，應填寫事故時職業。 保誠人壽為提供您暖心與簡易的理賠體驗，您只需要提供必要的申請文件。 第3種：沒有特別定義，採寬鬆廣義認定，只要有麻醉消毒、使用手術器械切開患部、縫合等，就可以認定為手術。
本保險給付之特殊材料，保險人得訂定給付上限及保險醫事服務機構得收取差額之上限；屬於同功能類別之特殊材料，保險人得支付同一價格。 保險對象應自行負擔門診或急診費用之百分之二十，居家照護醫療費用之百分之五。 但不經轉診，於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者，應分別負擔其百分之三十、百分之四十及百分之五十。
健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節: 相關
大腸鏡息肉切除術（49014），雖然一般人會認為是手術的一種，但它其實是屬於 2-2-6的處置項目（47001～61020）。 本保險「疾病」之定義：係指被保險人自保險契約生效日起持續有效三十日以後或自復效日起所發生之疾病。 保險契約保險期間為一年，保險期間屆滿時，要保人得依續保當時被保險人保險年齡交付續保保險費，以逐年使保險契約繼續有效。 依保險金額檢核被保險人職業、健康狀況、財務資料，如有異常且影響風險評估者或達到「核保控管作業規範」應需要進行財務核保者，不予受理。 營業處所方式並以要保人信用卡或要保人存款帳戶作身分輔助驗證者，於辦理首次註冊及身分驗證作業後，即可獲得網路投保資格，並進行線上網路投保。
- 處置項目屬於2-2-6章節，可以簡單的理解成「這項醫療行為，由於醫學科技的進步，對於人體造成的風險小於手術的範疇」。
- 在預算有限的狀況下，建議可以先買「一年期健康醫療險」，一年一約，在保費上相較終身健康醫療險來得便宜，也能確保短期間內的醫療保障。
- （一）不實申報品項之同藥理分類藥品均以同成分、含量、劑型藥品之最低價給付（自核定生效日期回溯一年）。
- （一）未申報或不實申報品項無同成分、同劑型其他產品可供替代，致影響民眾用藥權益者：以該品項之加權平均價格之0.8倍調整且不得高於現行健保支付價格 0.8 倍。
- 投保單位未依規定負擔所屬被保險人及其眷屬之保險費，而由被保險人自行負擔者，投保單位除應退還該保險費予被保險人外，並按應負擔之保險費，處以二倍至四倍之罰鍰。
採還款方案時，依各藥品申報藥費之比率，分攤各廠商償還額度；採降價方案時，各藥品支付價格採相同之調降比率。 特約醫事服務機構及藥品許可證之持有藥商可提出或由保險人公開徵求藥品論質計酬或發展實證醫學給付試辦計畫，並經藥物擬訂會議審議後，報請主管機關核定後施行。 藥品短缺事件之發生，指藥物主管機關於一定期間內徵求不到願意進口或製造廠商後，由保險人通知前項第一款之進口藥商或國內廠商啟動緊急調度及備援機制。 藥廠之 GMP 證明被廢止、註銷或失效前所生產之藥品，未經主管機關認定不得販售者，得繼續支付。
健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節: 理賠爭議如何救濟
保險醫事服務機構有前項規定行為，其情節重大者，保險人應公告其名稱、負責醫事人員或行為人姓名及違法事實。 保險人依前項規定所取得之資料，應盡善良管理人之注意義務；相關資料之保存、利用等事項，應依個人資料保護法之規定為之。 前項之一定數額、期限、財務報告之提供程序、格式及內容之辦法，由保險人擬訂，提健保會討論後，報主管機關核定發布。 健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節 為減少無效醫療等不當耗用保險醫療資源之情形，保險人每年度應擬訂抑制資源不當耗用之改善方案，提健保會討論後，報主管機關核定。
投保單位未依第十五條規定，為所屬被保險人或其眷屬辦理投保手續者，除追繳保險費外，並按應繳納之保險費，處以二倍至四倍之罰鍰。 保險醫事服務機構當年領取之保險醫療費用超過一定數額者，應於期限內向保險人提報經會計師簽證或審計機關審定之全民健康保險業務有關之財務報告，保險人並應公開之。 保險醫事服務機構於診療保險對象後，應交付處方予保險對象，於符合規定之保險醫事服務機構調劑、檢驗、檢查或處置。 醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機關定之。 保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額及經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。
1.不實申報不影響藥價調整結果者：調降藥品支付價格（以同分組最低價之0.8倍調整且不得高於現行健保支付價格0.8倍）。 健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節 （一）未申報或不實申報品項無同成分、同劑型其他產品可供替代，致影響民眾用藥權益者：以該品項之加權平均價格之0.8倍調整且不得高於現行健保支付價格 健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節 0.8 倍。 二、以第一件收載之特殊材料支付點數生效日為價量協議起日，並以該生效日之次年一月一日起算，每十二個月為一個觀察年。 一、依廠商提供之財務預估年使用量，並以暫予收載之健保支付點數換算，於給付後之三年間，有任一年（一月一日至十二月三十一日）之費用支出高於新臺幣三千萬元者。 建議收載二項以上同功能類別但不同規格（指體積、面積、長度、數量）之特殊材料品項者，依第一項訂定方法計算常用規格品項之支付點數後，其餘品項得依規格比例換算之，並得按一定比例折算或加成。
如果因為人情壓力或是該商品有其他優質特色無法割捨，此時建議投保另一個沒有2-2-7限制的商品來補足原本的保障缺口即可。 依據民法相關約定，若被保險人已喪失行為能力，法院得因本人配偶、四親等內之親屬或其他利害關係人應向法院聲請監護。 A11.機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。 A3.醫療保險金之受益人為已滿七歲以上之未成年人有限制行為能力或受監護宣告之人，得以其法定代理人或監護人之帳戶為匯款帳戶或開立其法定代理人或監護人為抬頭之支票。 本網站部分文章所應用之圖片/條款/論文/影片/數據，其所有著作權均屬於原作者，本網站僅引用做為討論分享之依據，如不同意使用，還請來信告知，將立即刪除！ 本人/本網站當力求資訊的正確，唯所載資訊均來自個人之見解與資料整理，對其完整性、即時性和正確性不做任何擔保！
（一）新品項之單位含量組成與本標準已收載同成分劑型品項之單位含量組成，具比例關係且等於一時，依本標準第二十七條至第三十三條辦理。 （一）本標準已收載同一張許可證不同規格之品項者，依個別藥品之仿單、世界衛生組織（WHO）之ATC網站之每日劑量換算給付合理天數，作為是否收載之依據，但以仿單之用法、用量為優先，其支付價格以最近似之高低規格量換算，取最低價核算。 對於醫藥團體提出臨床實證於療效上有疑慮之藥品，於保險人接獲相關事證後，經藥物擬訂會議審議，得先暫停給付，自保險人公告日至實施生效，給予三個月緩衝期，俟藥物主管機關確認其無療效上疑慮後之次月，始得恢復給付。 健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節 二、醫師指示用藥依法不在全民健康保險給付範圍，原前公、勞保核准使用之指示用藥，經醫師處方暫予支付。 特材管理費用按實際核付特材費用之百分之五支付，惟最高上限不得超過一千五百點，如係整組使用者，應以整組計價後加計。 （一）依同意日起算，次次一季一日生效；惟屬配合本法第四十六條及本標準第三編第三章、第五編之藥物支付價格調整者，其時間不在此限。
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