全國法規資料庫之內容每週五定期更新，當週發布之法律、命令資料，將於完成法規整編作業後，於下週五更新上線。 依本辦法所為之裁處，應審酌裁量違反行政法上義務行為、目的、應受責難程度、所生影響，作為違約處理之基準。 特約醫院應於其住院櫃檯及其網際網路網頁明顯標示其設置之總病床數、各類病床之每日占床數及空床數、保險病床數及其比率、收取差額之病床數及其差額數等資料，並於其病房護理站明顯標示該病房之前述各項資料。 聯合診所以外之基層醫療單位，其負責醫師具有醫師、中醫師或牙醫師多重醫事人員資格者，僅得依其執業執照登記之類別，申請特約。 至聲請人二之聲請意旨另主張系爭規定六違反憲法第7條及第16條部分，經查並未於客觀上具體指摘，爰不另為處理，併予敘明。
- 四、特約藥局涉有容留未具藥事人員資格之人員為保險對象調劑，經保險人訪查事證明確或檢調單位偵(調)查中者。
- 且現行特管辦法就違約之各種情形，依情節輕重，大致區分為通知限期改善、違約記點、扣減醫療費用、停止特約及終止特約等不同處置。
- 以法律行為之主體作為區分標準，然而如此將使政府單位購買簡單文具等皆屬於公法行為，是否妥當，學者有認為應該審慎思考。
- 二、未協助保險人有關代辦勞工保險職業傷病醫療給付及強制汽車責任保險代位求償所需表單之收繳、填報等事宜者。
- 十二、用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。
- 至於100年1月26日修正公布之健保法第66條第1項已明定：「……得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機關定之。」其授權之目的、內容及範圍益臻明確。
聲請人二（陳憲堂即東泰藥局）因102 年5月18日中午12 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 時至同年月19日上午10 時間未在藥局親自執行藥師業務，卻由受聘藥師代為調劑，並在處方箋上蓋用「東泰藥局陳憲堂」印章，據以申報醫療費用，遭健保署於103年8月19日依「特管辦法」中「扣減申報（醫療）費用10倍金額」之規定，扣減申報相關醫療費用計311,710 元。 聲請人二不服，遞經行政爭訟，經臺北高等行政法院105年度簡上字第55號判決以無理由駁回確定在案。 依前項申請核退費用者，除檢附本法施行細則所定之申請核退醫療費用應備書件外，並應檢附符合全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定之自付差額同意書。
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如需要選擇適合您的字級大小，可利用鍵盤Ctrl + (+)放大 (-)縮小，如需回到上一頁，可使用瀏覽器提供的Alt + 左方向鍵(←)，如需要列印，可利用鍵盤Ctrl + p 使用瀏覽器提供的列印功能。 行政法貴在是否能將複雜又冗長的社會事實細緻切割成不同行為予以討論；再依層次依據行為定性、行為效力、特殊行為效力、救濟、國家賠償等作為論述，始可在行政法此科獲得不錯分數。 建議同學於閱讀本偏時，可以重新思考自己在寫題時的考慮脈絡，應可提升分數。 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 因上、下班或公出途中發生事故，應另填具勞工職業災害保險被保險人上下班（公出）途中發生事故而致傷害陳述書，並檢附駕駛人駕駛執照正背面影本，如經警察等有關機關處理者，請一併檢送相關紀錄影本。 保險對象住院，以保險病房為準；其暫住之病房等級低於保險病房時，不得要求補償差額；暫住之病房等級高於保險病房時，亦不得要求補助差額。
性質上，給付行政本非公權力之行使，原則上行政機關於該領域應有行政契約之締約自由。 惟如前述，全民健保乃攸關重大公共利益之給付行政，不宜與一般給付行政相提並論，而健保特約又係全民健保能否健全運作之關鍵性因素，故要求特約之締結須有法律授權，亦即應有法律保留原則之適用，較符合法治國之要求。 第二十六條 保險人依前條規定赴特定保險醫事服務機構進行實地審查，應事先函知，並由受訪視機構派員陪同或於訪視當時洽該機構人員陪同。 第二十二條 保險人應於收到保險醫事服務機構送達事前審查申報文件起二週內完成核定，逾期未核定者，視同完成事前審查。 第十九條 審查委員會審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員對審查其本人或配偶所服務之保險醫事服務機構及其三親等內血親、姻親所設立之保險醫事服務機構醫療服務案件時，應予迴避。 依據民國94年06月10日之司法院大法官釋字第472、473號解釋，國家為謀社會福利，應實現社會保險、推行衛生保健事業、全民健康保險等，屬於一公共利益之實施，應當屬於公法案件，且屬於一個公法上債之關係，亦即屬於行政契約。
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三、前條第一項及第二項應事前審查項目規定之必備文件資料。 第十條之二 實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留一成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。 第十條之三 本辦法第七條及第十條所稱預估點值，依下列原則辦理：一、點數：依受理當月送核及補報之申請點數計算，加計預估核減率。 二、跨區就醫比例：一至六月以前一年上半年跨區就醫比例估算，七至十二月以前一年下半年跨區就醫比例估算。
因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血及使用血液製劑，而捐血機構無庫存血液及其製劑供應時，特約醫院、診所得向評鑑合格醫院之血庫調用捐血機構之血液及其製劑。 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 前項診療服務屬同一療程者，應僅登錄可累計就醫序號之就醫類別一次，如為同一醫師併行其他診治，亦不得再重複登錄。 前項第二款文件，於未滿十四歲之保險對象，得以戶口名簿影本、其他足以證明身分之相關文件或切結文件代之。
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法: 全民健康保險醫療費用審查注意事項
第九條 保險醫事服務機構未依第五條規定期限申報者，申報當月不予暫付，其無正當理由者，並列為異常案件之審查。 延遲申報超過三十日者，保險人不受第十條第一項所訂核付期限之限制。 勞工職業災害保險及保護法111年5月1日施行後，勞工於參加勞工職業災害保險期間，因職業傷病及其引起之疾病，經全民健康保險特約醫院或診所醫師認定有醫療上需要，選用全民健康保險法第45條第1項所定自付差額特殊材料品項者，於先行墊付自付差額後，得向保險人申請核退該差額費用。 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 保險對象住院期間，入住之特約醫院或婦產科診所不得以同院、所門診方式提供醫療服務。 但入住之特約醫院或婦產科診所因限於人員、設備或專長能力，無法提供完整之檢驗（查）時，得以轉（代）檢方式，委託其他保險醫事服務機構提供檢驗（查）服務。
- 二、已暫付之門診醫療服務申報資料填寫不完整或錯誤之件數達該月份案件百分之三者。
- 前項核定日期之計算，需要保險醫事服務機構提供個案病歷或診療相關證明文件者，以保險醫事服務機構將相關資料送達保險人之日起算。
- 特約醫院、診所應將門診處方交由保險對象，自行選擇於該次就醫之特約醫院、診所或其他符合法令規定之保險醫事服務機構調劑、檢驗、檢查或處置。
- 保險對象住院期間，如因不同診療科別疾病，經診治之醫師研判確須立即接受診療，而該醫院並無設置適當診療科別以提供服務時，得依第十三條規定請假外出門診；透析病人住院期間，經診治之醫師認定確須立即接受透析，而該醫院無法提供透析之服務時，亦同。
保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，經前項審查發現有違反本法相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。 但保險醫事服務機構得備齊相關文件向保險人申請補正，經查證屬實且符合本法相關規定者得予支付。 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 系爭規定四停約之抵扣，係保險醫事服務機構報經健保署同意，依一定方式核算扣減金額，由保險醫事服務機構繳納金額後，替代停約期間之執行。 且關於扣減金額之計算，係以受停約之該科別或服務項目前1年平均每月申報點數，配合受停約月數，以保險醫事服務機構位處全民健保分區最近1年平均點值，相乘後核算應扣減金額，與停約期間對保險對象提供醫療服務不予支付之金額相當。 停止特約與憲法第23條比例原則既無違背，系爭規定四停約之抵扣，自無違反憲法比例原則之可言。 第十五條 保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。
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但科別不足之保險醫事服務機構，得商請其他之保險醫事服務機構共組團隊，前往照護機構提供整合性之醫療服務，並由主要保險醫事服務機構申報費用及管理其病歷。 負有前條第一項第二款、第三款所定情事行為責任之醫事人員，於任何保險醫事服務機構對保險對象提供服務之費用，本保險不予支付。 全民健康保險特約醫院或診所於收治本法第三十九條第一項及第二項之被保險人後，符合前項附表規定者，得依附表所定支付點數申報費用。 第十八條 專業審查由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。 前項專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查。 第十六條 保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查。
解釋理由書： 聲請人財團法人天主教若瑟醫院代表人張世杰（現已變更為李聰明，並聲明承受本件聲請，下稱聲請人一），與改制前之行政院衛生署中央健康保險局（現已改制為衛生福利部中央健康保險署，下稱健保署）間訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱特約）。 於中華民國96年9月至10月間，聲請人一所屬外科主治醫師與病患共謀，將他人癌症組織混入該名病患之切片檢體，致使檢查結果為乳房惡性腫瘤，據而施行乳房切除手術等處置，再依此申報多筆醫療費用。 聲請人一不服，提起行政救濟，另於100年5月4日，依99年9月15日修正發布之同辦法第39條第1項抵扣停約部分之規定（下稱系爭規定四），申請以扣減金額方式抵扣停約期間之執行（下稱停約之抵扣），經健保署同意並核定扣減金額為新臺幣（下同）14,001,281元。 行政訴訟嗣經最高行政法院101年度判字第929號判決，以上訴無理由而駁回確定在案。 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 聲請人一認系爭規定一至四，有違反憲法第15條及第23條法律保留原則、比例原則之疑義，向本院聲請解釋憲法，核與司法院大法官審理案件法第5條第1項第2款所定要件相符，爰予受理。
第一項之申復案件不得交由原審查醫師、藥師等醫事人員複審，必要時得會同原審查醫師、藥師等醫事人員說明。 第一項之申復案件，保險人不得再就同一案件追扣其費用。 第二十九條 保險醫事服務機構醫療服務點數申報資料， 保險人得針對醫事服務機構別、科別、醫師別、保險對象別、案件分類、疾病別或病例別等，分級分類進行該類案件之醫療資源耗用、就醫型態、用藥型態及治療型態等之檔案分析，並得依分析結果，予以輔導改善，經輔導並於一定期間未改善者，保險人得採立意抽樣審查、加重審查或全審，必要時得移請稽核。 第二十八條 保險醫事服務機構經實地審查發現有提供醫療服務不當或違規者，保險人應輔導其改善，並依本法相關規定加強審查、核減費用及移送稽核或依本辦法第三十條不予支付指標及處理方式，不予支付其申報費用。。 依第三十八條至第四十條規定所為之停約或終止特約，有嚴重影響保險對象就醫權益之虞或為防止、除去對公益之重大危害，保險醫事服務機構得報經保險人同意，僅就受處分範圍，以保險人第一次處分函發文日期之該保險醫事服務機構前一年受處分之診療科別、服務項目或全部或一部之門診、住院業務申報量及各該分區總額最近一年已確認之平均點值核算扣減金額，抵扣停約或終止特約期間。 系爭規定二及三停止特約及不予支付，屬於債務不履行之違約責任，本號解釋認為核其性質屬於保險人為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約之必要措施，暫時停止特約1至3個月，不具裁罰性質，並非就違反行政法上義務所科處之罰鍰，因此系爭規定二及三均未逾越母法授權範圍。
張桐銳，全民健保法律關係之再檢討──評臺北高等行政法院九十八年度簡字第八二六號判決，月旦法學雜誌，269期，2017年10月， 頁。 三、研究擴大助產士職員範圍，以配合社會需要。 六、協助政府推行公共衛生保健工作，增進國民健康。
核其性質，係就上開停止特約之執行，規定得依保險醫事服務機構之申請及健保署之同意，以停約之抵扣替代之，保險醫事服務機構得繼續提供保險對象醫療服務，並申報醫療費用，仍屬保險人為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約之必要措施，未逾越母法之授權範圍。 至3個月：……八、其他以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述，申報醫療費用。 第十四條 保險醫事服務機構醫療服務申報資料，保險人應依下列項目進行程序審查：一、保險對象之資格。
保險醫事服務機構申報醫療服務點數，有第四條第二項情事須更正者，其六十日核付自資料補正送達日起算。 保險人依第四條第三項規定，通知保險醫事服務機構檢送病歷或診療證明文件等資料，保險醫事服務機構應於通知日起七日內(不含例假日)完成，逾期補件依其補件送達日起六十日內辦理核付。 特約醫院、診所因限於人員、設施、設備或專長能力，對於需轉由其他保險醫事服務機構提供調劑、檢驗、檢查、處置等服務之保險對象，應開立門診處方，交由保險對象前往其他符合法令規定之保險醫事服務機構，接受醫療服務，或依全民健康保險轉診實施辦法之規定，接受轉診醫療服務。 系爭特管辦法中之「停止特約」、「不予支付」及「扣減申報費用10倍」等規定，核屬違約金之約定，與83年健保法第72條前段及現行健保法第81條第1項18所定之行政罰（罰鍰），在構成要件部分固有若干重疊，然兩者性質究有不同，尚難謂已逾越母法之授權範圍（解釋理由書第10 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 段及第12段參照）。
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法: 轉知健保署公告：公告修正「全民健康保險鼓勵醫事服務機構即時查詢病患就醫資訊方案」-特約醫事服務機構上
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